U bevindt zich hier : Afdelingen > Waregem > Dienstverlening > Hulpposten

Aanvraagformulier hulpposten

 Hulpposten  |  Aanvraagformulier

 

Wenst U meer informatie over een preventieve dienst op Uw manifestatie ?
Vul onderstaand formulier in en stuur het ons door.
U krijgt zo snel mogelijk antwoord van ons.
Aanvragen van een inlichting : gebruik ons inlichtingenformulier.
Aanvraag van ziekenvervoer : gebruik ons ziekenvervoerformulier.
 
Algemene gegevens (voor contractovereenkomst)
Organisatie * :  
Contactpersoon * :  
Adres * :   
Postcode * :  
Woonplaats * :   
Telefoon/GSM * :   
Email adres:  
   
Dit betreft :  
 

Vul hierna uw vraag of gewenste informatie in :
                                      

 

Gegevens betreffende de dienst (detailbeschrijving)
Beschrijving dienst * :    
Datum dienst (DD/MM/JJJJ) * :  
Start uur dienst (UU:MM) * :     
Eind uur dienst (UU:MM) * :  
Contactpersoon ter plaatse * :  
GSM nummer tijdens de dienst :  
Exacte benaming locatie dienst * :  
Adres locatie dienst * :   
Postcode locatie dienst * :  
Gemeente/stad locatie dienst * :  
Aantal ziekenwagens gevraagd * :   
Aantal EHBO'ers gevraagd * :   
Tent te plaatsen * :   


Andere opmerkingen/risicofactoren betreffende de dienst :

                                                     
* = verplicht in te vullen